Tüp Bebek Tedavisi Hangi Seviyede Başlar

Halk arasında kısırlık kelimesi çiftler açısından rahatsız edici bir deyim olduğu için burada infertilite tanımlamasını daha çok kullanacağım. Birincil infertilite daha önce hiç gebe kalamamış kadınlar için kullanılırken, ikincil infertilite gebe kalmasına rağmen daha sonra infertilite şikâyeti olan kadınlar için kullanılmaktadır. Yaklaşık yüzde15 çift bu sorundan etkilenmektedir. Başka bir bakış açısıyla, ülkemizde tahminen 1 milyonun üstünde evli kadın infertilite problemi yaşamaktadır. Toplumlarda infertilite sıklığı sabit kalmasına rağmen doktorlara başvuran hasta sayısı ve infertilite tedavisi gören kişi sayısı gittikçe artmaktadır. Buna paralel olarak infertilite üzerine yoğunlaşan klinik ve uzman doktor sayısı da artış göstermektedir. Birincil infertilite, ikincil infertiliteye göre daha sık izlenir. Ne yazık ki yaklaşık kadınların yüzde 4?ü hiçbir zaman çocuk sahibi olamayacağı gibi, yüzde 5 civarında kadınsa gebe kalabilmelerine rağmen hiçbir zaman canlı çocuk sahibi olamamaktadır. Hem psikolojik hem de ekonomik boyutları olan infertilite sorunu çiftleri çoğu zaman yıldırmaktadır.
Yumurtlama bozuklukları, rahim kanallarının veya genital organlarındaki hadiseler, erkeğe bağlı faktörler infertiliteye yol açan etkenler olarak sıralanabilir. Bunların dışında yapılan bütün incelemelere rağmen ne erkekte ne de kadında problem saptanabilen çiftlerde açıklanamamış infertilite sorunu da yaşanmaktadır. Yumurtlama bozukluğu (anovülasyon) infertilite sorunu yaşayan çiftlerin yüzde 20?sini etkiler, rahim kanalları veya genital organlardaki hadiseler ise yüzde 15 çifti etkilemektedir. Erkeğe bağlı faktörler yüzde 40 infertilite sorunu yaşatmaktadır. Az önce belirtildiği gibi, açıklanamamış infertiliteyse yüzde 10 çiftin sorunudur. Bütün bunların yanı sıra, yüzde 5 çiftte diğer faktörler veya her ikisinde birden problem bulunabilme ihtimali vardır. Gördüğünüz pasta dilimlerinde sorunlar işte böyle paylaştırılabilir.

YUMURTLAMA FONKSİYON BOZUKLUĞU (ANOVÜLASYON)
Anovülasyon, ilerlemiş anne yaşı, erken menopoz, polikistik over sendromu, böbrek üstü bezi hiperplazisi (aşırı büyümesi), hipotalamik bozukluklar (beyinde hormonları yöneten merkez), guatr problemleri veya hiperprolaktinemi (süt salgılama bozukluğu) gibi problemlerden kaynaklanabilmektedir. Bu gruba giren kadınlar hormon seviyelerine göre üç kategori olarak sınıflandırılabilir. Bazılarında östrojen hormonu düşüktür, çünkü yumurtalıkları sentezlememektedir (hipoöstrojenik hipogonadizm). Bu hastalarda östrojen seviyeleri menopoz döneminde gibidir. Daha çok aşırı kilo kaybeden (anoreksiya nevroza) gibi psikolojik problemleri olanlarda, aşırı sportif faaliyette bulunan örneğin atletlerde veya Kalmann sendromu gibi nadir gözüken işitme kaybıyla giden kadınlarda bu rahatsızlık görülür. İkinci grup, polikistik over sendromudur. Bu kategoride östrojen seviyeleri normaldir, fakat beyinde salgılanan FSH ve LH adlı hormonlarda dengesizlik vardır. Üçüncü gruptaysa yine östrojen seviyeleri düşüktür, fakat beyinden salgılanan FSH ve LH hormonları çok yükselmiş ve menopoz seviyesine gelmiştir, bu kategorideki kadınlar erken menopoz olarak adlandırılmaktadır.

YAŞ VE İNFERTİLİTE
Yumurtalıklar embriyonel dönemde, yani cenin hayatında bile çalışmaya başlar. Hayatın ilk dört ayına geldiğinde yumurta sayısı en yüksek seviyeye çıkar ve yaklaşık 60 milyon adet yumurta gelişir. Ancak yaşın ilerlemesiyle beraber bu sayı azalmaya başlar, doğumda sadece 700 yüz bin adet kalır. Adölesan döneme gelindiğinde (buluğ çağı) geriye sadece 300 bin adedi kalır. Üretkenlik çağındaysa her adet döneminde yaklaşık 1,000 yumurta tüketilmektedir. Unutmamak gerekir ki bu 1,000 adetten sadece bir tanesi büyümekte ve yumurtalanmaktadır (ovülasyon). Ayrıca bu tüketilen yumurta sayısı gebelik veya yumurtlayamama dönemlerinde de değişmemektedir. Yukarıdaki hesaplamaları yapacak olursak menopoza dönemine yaklaşmış olan kadınlardaki azalmış yumurta sayısı açığa çıkacaktır.
ERKEN MENOPOZ (PREMATÜR OVERYAN YETMEZLİK)
Erken menopoz 35 yaşın altında adet göremeyen kadınlar için kullanılmaktadır. Bu kadınlarda FSH ve LH seviyeleri yükselmiştir. Bunun sebepleri arasında radyasyon tedavisi, kemoterapi veya geçirilen ameliyatları sayabiliriz. Bazı durumlarda genetik, yani kromozomal bozukluk kaynaklı bir durumla da karşılaşılabilir (Turner sendromu gibi). Bunların dışında bağışıklık sistemini ilgilendiren otoimmün hastalıklarda, hipotirodi (guatr bezinin az çalışması), myasteni gravis ve matbolik hastalılarda (galaktozemi) erken menopoz izlenebilmektedir. Çok zaman sebebini orataya koyamadığımız durumlarla da karşılaşmaktayız.
POLİKİSTİK OVER SENDROMU
Aşırı kilo alımı, kıllanma ve adet düzensizliğiyle beraber giden yumurtlama bozukluğuna yol açan bir durumdur. Anovülasyonun en sık görülen sebebidir. Neredeyse üretkenlik çağındaki kadınların yüzde 5?ini etkiler. Kıllanmada artış olduğu gibi insulin direnci gelişmekte ve bazı hastalarda infertilite problemi yaşanmaktadır. Bu rahatsızlık sadece infertiliteye yol açmaz, başka sağlık problemlerinin gelişmesine de ön ayak olur. Bu grup hastalarda şişmanlığa (obezite) bağlı kalp ve damar rahatsızlıkları, diyabet ve rahim kanseri sıklığında artış olmaktadır. Kanda yağ oranları artış gösterir ve yüksek tansiyon geliştirme ihtimali artar. Bu hastalığı tanımlamak sadece infertilite açısından değil, genel sağlık problemlerini önlemek veya tedavi etmek açısından da önemli olmaktadır. Polikistik Over Sendromu olan kadınlarda erkek tipi kıllanma, düzensiz adet görme, sivilcelerde artış (akne), bazen saç kıllarının azalması, infertilite ve şişmanlık bir arada olabilmektedir. Bu kadınların özgeçmişlerine baktığımızda erken buluğa eriştikleri ve çocukluk çağında şişmanlık problemleri olduğunu görebiliriz.
GUATR (TİROİD BEZİ BOZUKLUĞU)
Tiroid bezinin hem az hem de çok çalışması infertiliteye neden olabilmektedir. Genellikle bu hastalarda normal adet düzeni varken daha sonra düzensizlik başlar. Adet düzensizliğinin sebebi, androjen ve östrojen hormonlarının metabolizmalarının (vücuttan atılmalarının) bozulmasıdır. Çok ağır seviyede olmadığı sürece hipertiroidi (tiroid bezinin aşırı çalışması) infertiliteye çok sık yol açmaz. Hipotiroidide ise (tiroid bezinin az çalışması) östrojen yükselmelerine bağlı olarak yumurtlama bozukluğu görülmekte ve infertiliteye neden olmaktadır. Süt salgılama hormonu olan prolaktin artar ve göğüslerden süt ve benzer sıvılar gelebilir. Tiroid hormonunun dengeli salınabilmesi için uygun ilaçlar verilerek bu rahatsızlılar tedavi edilmektedir.
HİPERPROLAKTİNEMİ (SÜT HORMONUNUN FAZLA SALGILANMASI)
Prolaktin hormonu beynimizden yumurtlamayı sağlayan hormonların salgılandığı yerden üretilmekte ve salgılanmaktadır. Prolaktin hormonu daha çok o bölgedeki ufak iyi huylu olan tümörler (adenom) nedeniyle fazla salgılanır ve komşuluğundaki diğer merkezlerde etkileşerek yumurtlamanın olmasını engelleyebilir. Çok yüksek seviyede prolaktini olan hastlara MR (beyin filmi) önerilmekte ve tümoral hadisenin olup olmadığı anlaşılmaktdır. Tümör kaynaklı olmayan hormon yükselmelerinin tedavisi basittir. Nadiren eğer adenom büyükse (makroadenom) ameliyat gerekmektedir.
RAHİM KANALLARINDA VEYA GENİTAL ORGANLARDA AKSAKLIKLAR
Genital organlarda iltihabi hadiseler batın içerisinde yapışıklıklara neden olduğu gibi rahim kanallarında da tıkanmalara yol açabilir. Pelvik enflamatuar hastalık (PEH) adı verilen bu durum üreme çağındaki her 1,000 kadından 20?sinde izlenmekte ve genital organlarda kalıcı hasarlara neden olmaktadır. Cinsel yolla bulaşan mikroplar en önemli etkenleridir. Özellikle klamidya enfeksiyonu veya halk arasında ?bel soğukluğu? olarak tanımlanan gonore enfeksiyonları bu hastalığın sorumlusu olarak bilinmektedir. Bu rahatsızlıklarda kanalların tıkanması veya fonksiyonlarını kaybetme riskleri artmaktadır. İnfertilite yanında dış gebelik olma ihtimali de bu tip enfeksiyon geçirmiş kişilerde fazlalaşmıştır. Rahim içi araç (RIA, spiral) kullanan kadınlarda PEH daha fazla görülmekte ve tekrarlayıcı nitelikte olmaktadır.
ENDOMETRİOZİS
Rahim içersinde bulunan kılıfın rahim dışında yerleşmesi ve büyümesiyle karakterize olan bir rahatsızlıktır. Endometriozis yumurtalıklardan başka leğen kemiğinin (pelvis) derin kısımlarına doğru yayılabileceği gibi kan yoluyla uzak bölgelere de gidebilir (örneğin beyin, akciğer). Karın içersinde yapışıklığa neden olacağı gibi rahim kanallarında tıkanmaya veya fonksiyon bozukluğuna da neden olabilir. Infertilite sorunu yaşayan kadınlarda daha sık izlenmektedir. Sancılı adet görme, büyük tuvalete giderken ağrı hissetme, cinsel ilişkinin ağrılı olması endometriozisin bulgularıdır. Endometriozisin hangi sebepten kaynaklandığı henüz aydınlanmamıştır.
HAYAT TARZINA BAĞLI FAKTÖRLER
Sigara dumanındaki etkenler ve nikotin, insan üremesi için tehlike oluşturmaktadır. Hayvanlarda yapılan çalışmalarda üreme potansiyellerinin azaldığı saptanmıştır. Yoğun sigara içen kadınlarda dolaşımdaki östrojen miktarının azaldığı gözlenmiş ve erken menopoza girme olasılığı artmıştır. Sigaranın direkt yumurtalarda azalma yaptığı bilinmektedir. Düşük doğum ağırlıklı bebek dünyaya getirmek veya erken dönemde bebek kayıpları sigara içen kadınlarda daha sıktır. Sigara tiryakisi erkeklerde de sperm sayılarında azalma olduğu ispatlanmıştır. Sosyal nedenler için arada bir alkol tüketiminin üreme üzerine etkisi olmadığı bilinmekle beraber ağır tüketicilerde infertilite sorunlarına daha çok rastlanılmaktadır. Bunun dışında anne karnındaki bebek alkolden etkilenmekte ve ciddi hasarlar doğmaktadır. Kahve tiryakiliğinin özellikle günde dört fincandan fazla tüketenlerde bir yıl içersinde gebe kalma ihtimalinin hiç tüketmeyenlere göre daha az olduğu gösterilmiştir. Uyuşturucu madde kullanan kişilerde yumurtlama bozuklukları daha fazla izlenmektedir. Buradaki sebep, santral sinir sisteminin uyuşturucu maddeden etkilenmesi ve hormonların düzensiz salgılanmasıdır.
Birçok hayat tarzı, örneğin yoğun stres altında bulunma, aşırı spor aktivitesi ve ağır perhiz gibi, beyindeki hormon salgılama merkezlerini etkileyerek yumurtlama fonksiyon bozukluğuna yol açabilir. Vücudumuzda yumurtlama fonksiyonu için gerekli oranda yağ kitlesi bulunması gerekmektedir. Eğer bu kritik seviyenin altına inilirse anovülasyon denen yumurtlamada bozuklular meydana gelir. Özellikle atletlerde izlenen bu durum kadınların adet görememesiyle sonuçlanmaktadır.
ERKEK FAKTÖRÜ
İnfertilite kliniklerine başvuran çiftlerin yüzde 40?ında erkeğe bağlı sorunlar ortaya çıkmaktadır. Hayat tarzı (alkol, sigara içimi, sıkı pantolon giyme alışkanlığı), cinsel fonksiyon bozukluğu, retrograd ejakülasyon (meninin idrar torbasına boşalması), enfeksiyon, tümoral hadiseler, varikosel, hormonal bozukluları, geçirilmiş ameliyatlar (kasık fıtığı) gibi etkenler erkeklerde infertiliteye neden olabilir. Özellikle omurga travması (kaza sonucu) sinir harabiyeti olan erkeklerde ejakülasyon (boşalma) problemleri olabilir. Ayrıca, çeşitli ilaçlar ejakülasyon problemine yol açabildiği gibi kemoterapi uygulanan erkeklerde testislerde (yumurtalıklarda) sperm yapımı azalabilir.
AÇIKLANAMAMIŞ İNFERTİLİTE
Eğer infertilite şikâyetiyle başvuran çiftin bütün tetkikleri yapılmış ve bir anormallik izlenmemişse bu çifte açıklanamamış infertilite tanısı konur. Yaklaşık bu şikâyetle başvuran çiftlerin yüzde 10?unda görülmektedir. Doktorlar açısından bu tanıyı hastalar anlatabilmek oldukça zor bir durumdur, çünkü problemin nereden kaynaklandığı açıklığa kavuşamamıştır.
Buraya kadar kısaca özetlemeye çalıştığım nedenlerle ilgili detaylar diğer bölümlerde var. Bazen tekrara düşsem de biliyorum ki bu kitabı en başından sonuna kadar okumak da pek kolay değil. Tembelliklere arada göz yummak gerekir.
İNFERTİL ÇİFTİN İLK DEĞERLENDİRİLMESİ
1) Hasta eğitimi: Hastaların bilinçlendirilmesi tedavinin en önemli aşamasıdır. Bundan dolayı hastalara üreme fizyolojisi hakkında yeterli bilgilendirme yapmak, cinsel ilişkinin doğru uygulanıp uygulanmadığı, gebe kalınacak periotların hangi dönemler olabileceği gibi bilgilendirmeler yararlı olmaktadır. Çiftlerin unutmaması gereken diğer önemli noktaysa her şey yolunda olsa bile her adet döneminde sadece yüzde 25 ihtimalle gebe kalınabileceği, bu yüzden acele etmenin, strese girmenin faydalı olmayacağıdır. Çocuk sahibi olmayı planlayan kadınların en az iki ay öncesinden folik asit kullanmaları önerilmelidir.
2) Progesteron seviyesi: Adet döneminin ikinci yarısının ortalarına doğru kanda bakılacak progesteron hormon seviyesi yumurtlamanın (ovülasyon) olup olmadığı hakkında bilgi vermektedir.
3) Endometriyal biopsi: Rahim içi kılıfının düzgün gelişip gelişmediğini anlamak amacıyla yapılan bir testtir. Gelişen ultrason teknolojisiyle beraber artık eskisi kadar başvurulmamaktadır.
4) Ultrasonla değerlendirme: Ultrasonla rahim boyutları, yumurtalıkların boyutları anlaşılabilir. Rahimdeki şekil bozukluğu, myomların varlığı ve rahim içi kılıfın kalınlığı değerlendirilmiş olur. Yumurtalıklardaki kistler saptanabilir. Normalde ovülasyon öncesi yumurtanın boyutu 18 ile 20 mm arasında olur ve ultrasonla gelişen yumurta belirlenmiş olur.
5) Sperm analizi (spermiogram): İnfertiliteye yol açan faktörlerin yüzde 40?ı erkeğe bağlı olduğu için yapılması zorunlu olan bir testtir. En az iki günlük cinsel perhizden sonra mastürbasyon sonrası alınan örnekte meninin hacmi, kıvamı incelenir. Sperm sayısı, hareketliliği, şekil bozukluğu (morfoloji) infertiliteye neden olan üç saç ayağı gibi düşünülmelidir. Bunlardan herhangi birinde olan aksaklık çiftlerin gebe kalma şansını azaltmaktadır. Ayrıca, menide bulunan beyaz küre varlığı enfeksiyon olup olmadığını göstermektedir.
6) Histerosalpingografi: Rahim kanallarındaki tıkanıklık veya aşırı genişleme (hidrosalpenks) infertilitenin önemli etkenlerindendir. Histerosalpingografi (HSG) adet döneminin bitiminde uygulanır. Kanalların yapısı dışında rahim iç duvarında olan yer kaplayan myom veya polip gibi oluşumlarında varlığını gösterebilir. HSG sonrası spontan gebeliklerde artış olduğunu bildiren çalışmalarda mevcuttur.
7) Laparoskopi: HSG?de saptanan patolojilerin aydınlanması veya karın içi bir problem düşünüldüğü zaman (yapışıklık, endometriozis) uygulanmaktadır.